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病気と治療

緑内障治療

はじめに

緑内障は日本人の中途失明原因の第一であり、非常に多い病気です。年齢と共にその危険性は増えていき、気づかないうちに進行していくという特徴があります。近年では、新しい点眼や、レーザー治療、手術が開発され、治療法の選択の幅が増えてきました。当院では、点眼治療、レーザー緑内障治療から難治性緑内障の手術治療まで、最新の治療を幅広く行っております。

患者様の病状だけではなく、年齢や生活環境などの総合的な背景も考えた上で、患者様にとって最適な治療を選択し、生涯緑内障で失明することがないよう治療していければと思っています。

緑内障とは

失明の原因緑内障とは、視神経が傷ついていき視野(見える範囲)が狭くなっていく病気で、日本人の中途失明原因の第一位です。 私たちの目は、まぶたの上から目を押してみると分かりますがホールのように圧力があります。これを眼圧といいます。眼圧によって視神経が押しつぶされて傷ついていくといわれており、傷ついてしまった神経は残念ながら元には戻りません。視神経がどんどん傷んでいくと視野が徐々に狭くなっていき、最後には失明してしまいますので、早く発見して早く治療を行い、神経がなるべく傷まないようにすることが重要です。

眼圧というのは、房水という水で調整されています。房水は、目の組織に酸素や栄養を運ぶ役割をしており、毛様体からつくられ、瞳孔を通り隅角にあるシュレム管というところに流れていきます。シュレム管からは眼球の外の静脈や毛様体へ流れていきます。眼圧を下げるために、作られる房水の量を減らしたり、房水を目の外に流れやすくする目薬を使います。

緑内障とは

20人に1人が緑内障

2002年に行われました調査によりますと、日本人の「40歳以上の20人に1人」が緑内障であるということが分かっております。非常に多い病気なのですが、自分では病気に気づきにくいため、実際に治療を受けているの方は多くなく、多くの方は緑内障に気づいておらず、治療されていないことが分かっています。

緑内障は少々視野が欠けてきても、普段は両目でものを見ているので気づかないのが発券されにくい理由です。たまたま検診で見つかったり、眼科で見つかったりするケースも多く、40歳を超えたら一度は検診を受けてみられるのもよいでしょう。

また、眼圧が高いのに視神経が傷んでいない「高眼圧症」の人も12人に1人いることが分かっており、正常値よい少々高いくらいであれば問題ありませんが、高すぎる場合は緑内障になりやすいため適切な治療が必要です。

  • 全緑内障年代別有病率
    全緑内障年代別有病率
  • 病気別有病率
    病気別有病率

緑内障の種類

原発開放隅角緑内障

原発開放隅角緑内障房水の出口である線維柱帯が徐々に目詰まりし、眼圧が上昇します。ゆっくりと病気が進行していく慢性の病気です。

原発閉塞隅角緑内障

原発閉塞隅角緑内障隅角が狭くなり、ふさがって房水の流れが妨げられ(線維柱帯がふさがれて)、眼圧が上昇します。慢性型と急性型があります。

続発緑内障

外傷、角膜の病気、網膜剥離、目の炎症など、他の目の疾患による眼圧上昇や、ステロイドホルモン剤などの薬剤による眼圧上昇によっておこる緑内障です。

発達緑内障

生まれつき隅角が未発達であることからおこる緑内障です。

高眼圧症

眼圧が高いだけで視神経が傷んでいない状態です。

【ほどんどが眼圧が正常な緑内障】
緑内障の7割以上が、眼圧が正常な正常眼圧緑内障です。眼圧は正常であるにもかかわらず、視神経が傷んでいって緑内障になっています。視神経が栄養不足や視神経の血液の流れが悪いことが原因の一つと考えられています。
正常眼圧緑内障の場合、眼圧だけ調べても緑内障であるかどうかは分かりません。眼底検査で、視神経を確認したり、コンピューター(三次元光干渉断層計)で視神経が弱っていないか、視野検査で緑内障の視野障害がないかを確認して、診断します。

症状の進み方

もっとも多いタイプの原発開放隅角緑内障(正常眼圧緑内障も含む)は、10~15年という長い時間をかけて少しずつ症状が進行していきます。はじめは緑内障があっても気づきません。人は両目で見ているため、片目の視野が狭くなってももう片方の目で補っているため気づかないのです。多くの方は、非常に視野が狭くなってしまってからではないと緑内障であることを自分では感じることはないので、自覚症状がなくても緑内障の方は定期的に視野検査を行い、視野が狭くなっていっていないかを確認していくことが重要です。

一方、急に緑内障が起こってしまい、治療が遅れると数日で失明してしまう閉塞隅角緑内障もあります。遠視が強く、若いときは非常に遠くまで見えていて、老眼が人より早く起こったような方に多いです。

急激に眼圧が上がるため、目が痛くなり、赤くなり、かすみます。頭痛や吐き気が起こることもあります。早急にレーザー治療が必要です。

視野の自己チェック

初期
緑内障の初期視野の一部に異常がありますが、異常の範囲が狭い場合は気づかないことが多いです。
中期
緑内障の中期 見えにくいところが大きくなってきていますが、ここまで悪くなっても気づかない方もいらっしゃいます。もう片方の目で補っているからです。しかし、なんか見えにくいが老眼だろう、と自己判断して受診が遅れるケースも多いです。
後期
緑内障の後期 視神経が50%くらい傷ついてくると、中心付近にも見えない部分が出てきます。ここまで進行すると日常生活でも、何かおかしいと自覚する頻度が高くなり、眼科を受診されます。しかし、傷んでしまった視神経は元には戻らないので、こうなる前に発見・治療することが重要です。

緑内障の検査について

緑内障の診断、そして点眼治療などの効果判定、緑内障の進行の有無、などを以下のような検査で調べます。

眼圧検査

正常な眼圧は10~21mmHgです。眼の表面に空気を当てて測定する方法もありますが、より正確に測定するため緑内障の方は、直接眼の表面に器具を当てて測定する方法で眼圧を測定します。その結果は下記のようにデータ管理されていきますので一目で眼圧の推移が分かります。適時、眼圧や視野検査などのデータを取っていき、必要に応じ治療法を変更していきます。

眼圧検査

最新の前眼部OCTを用いて、隅角の形状をコンピュータで解析することができるようになり、診断の補助になります。

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隅角検査

角膜と虹彩の間(隅角)の広さを調べ、どのタイプの緑内障かを調べます。

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前眼部OCT検査

最新の前眼部OCTを用いて、隅角の形状をコンピュータで解析することができるようになり、診断の補助になります。

前眼部OCT検査

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眼底検査

視神経の様子を調べる検査です。緑内障の場合は視神経が萎縮し、視神経乳頭の陥没が見られます。

眼底検査

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三次元光干渉断層計

緑内障の新しい解析装置で、どのくらい視神経が傷んでいるかを調べます。より精細に視神経線維層の厚みや欠損の有無、視神経乳頭の形状を解析します。

3次元光干渉断層計

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視野検査

静的量的視野計

当院では、下記のようにコンピュータ解析が可能なハンフリーHFA740静的量的視野計で視野を解析し、病気の進行が一目で分かります。半年に1度測定し、緑内障が進行しているのかどうか判定していきます。下記は6年間の視野の推移の一例です。

静的量的視野計

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動的量的視野検査

視野が悪くなって上記のコンピュータでの解析が不可能な場合や、うまく検査が出来ない方はゴールドマン動的量的視野計で行います。これはコンピューターではなく視能訓練士が行います。

動的量的視野検査

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電子カルテによる時系列解析

上記のように、電子カルテや解析ソフトを使用することにより、眼圧や視野が時間と共にどういう経過をたどっているかを分かりやすく表示することが可能です。自分の緑内障が進行しているのかどうか、眼圧は下がっているのか、この治療でよいのかなど、はっきりと治療効果が見えますので、治療・現状への不安も解消されます。

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緑内障の治療

緑内障治療の目的は、傷んだ神経を元に戻すことはできないので、今以上に神経が傷まないようにすることです。現時点では、眼圧を下がることが最も有効な治療方法です。

眼圧を下げるには目薬、レーザー治療、手術などの方法がありますが、まず初めは目薬を始めるのが一般的です。目薬にもいくつか種類がありますので、患者さんにあう目薬、つまりより少ない目薬の本数で最も眼圧が下がる組み合わせを探します。
最近は2種類の作用が一緒になった合剤の種類も増えてきており、目薬の回数が少なくなり治療がやりやすくなってきました。

目薬では十分に眼圧が下がらない、目薬の副作用で目薬が使えないなどの場合はレーザー治療や手術を検討します。内服薬もありますが、副作用の関係で長期間使用することはできないので通常は短期間のみの使用となります。

手術には数種類の方法があり、患者さんの年齢や生活スタイル、眼の状態などを考慮し、その手術方法を選択します。

注意していただきたいのは、上記のすべての治療法は眼圧を下げる治療であって、傷んでしまった視神経を元に戻す治療ではないという点です。例えば手術をしたからといって、なくなってしまった視野は元に戻りません。あくまでも緑内障の進行を抑える治療方法です。

レーザー治療の種類

レーザー虹彩切開術LI緑内障発作眼の治療や緑内障発作予防のために、虹彩に小さな穴を開けて房水の流れ道を作ります。
選択的レーザー線維柱帯形成術SLTシュレム管にレーザーを当てて房水の流れを良くします。
レーザー虹彩切開術(LI)
  • レーザー虹彩切開術(LI)
  • レーザー虹彩切開術(LI)

<画像はGLAUCOMA INSTITUTE OF NORTHERN NEW JERSEYより引用>

急性緑内障発作を起こした場合や、発作を起こす可能性の高い眼の場合、レーザー光線で虹彩の根部に小さな穴を開けて、 新たに房水の通り道を作ります。2、3分くらいの治療で痛みも伴いません。

最近では、緑内障発作の危険性がある目に対しては、角膜に長期的に悪影響を及ぼす可能性があること、効果が水晶体摘出手術(白内障手術)より劣ることより、水晶体摘出手術をお勧めすることが増えてきました。

選択的レーザー線維柱帯形成術(SLT)
  • 選択的レーザー線維柱帯形成術(SLT)
  • 選択的レーザー線維柱帯形成術(SLT)

<画像はGLAUCOMA INSTITUTE OF NORTHERN NEW JERSEYより引用>

眼房水の排水溝である線維柱帯という網目構造の部位に低エネルギーのレーザーを照射し、細胞を活性化させることで 排水を改善させ眼圧を下降させます。 比較的新しいレーザー治療で、従来おこなわれていたALT(アルゴンレーザー線維柱帯形成術)に比べ、周辺の組織に熱損傷などのダメージをほとんど与えないため、繰り返しおこなうことも可能です。

しかしながら、全てのタイプの緑内障に効くということではありません。また治療効果にも個人差があり、7割の方には効果的に働きますが、3割の方は治療に反応せず、眼圧が下がらないことがあります。 緑内障治療は、点眼治療が基本であり、効果が不十分であれば手術を選択することが多いです。いろいろな理由で点眼がきちんとできない、なるべく手術を受けたくない、または受けられないなどの患者様にはSLTを施行することがありますが、基本的にはあまり施行しておりません。

薬物療法やレーザー治療で目標とする眼圧にならない場合、視野が狭くなっていったりする場合には手術を検討します。 手術には大きく分けて2種類があります。
房水が流れていくシュレム管を切開して、房水を目の外に流すシュレム管手術と、目の外に水が流れる路を作る濾過手術があります。

基本的に、シュレム管手術は大きな合併症はないですが、眼圧下降作用は濾過手術に劣ります。一方、濾過手術は眼圧下降作用は強いですが、合併症はシュレム管手術より多くなります。

どちらの手術を選択するかは、患者様の病状や年齢、他の目の病気合併していないか、視力、体の状態、生活スタイルなどさまざまな要因を考慮して、患者様とご家族と相談して決めます。
少し乱暴ですが、分かりやすくその効果、合併症、手術手技の煩雑さを表にすると次のようになります。

シュレム管手術

術名 効果 合併症 手技煩雑度
トラベクロトミー      
眼外法      
 従来法(120度切開) 2 1 3
 スーチャートラベクロトミー
 任意の角度を切開可能
(〜360度)
3 1 3
眼内法      
 トラベクトーム(120度) 2 1 1
 マイクロフックトラベクロトミー
 (120度)Kahook, 佐藤式隅角針など
2 1 1
 スーチャートラベクロトミー
 任意の角度を切開可能(〜360度)
3 1 2
iStent(アイステント) 2 1 1
シュレム管手術

シュレム管手術
<画像はin slideshreより引用>

房水は、黒目と白目の境にあるシュレム管を通って、その奥の集合管→静脈に流れていきます。シュレム管手術は、シュレム管を切ることによって、房水が集合管→静脈に流れやすくする手術で、外側から切る方法(眼外法)と、目の中から切る方法(眼内法)があります。

【合併症について】
シュレム管手術は眼外法にしても眼内法にしても、大きな合併症はないものの、術後に目に血液が逆流して見えづらくなる合併症があります。1,2週間で自然に見えるようになりますが、大量に血液が逆流した場合は、血液を洗う手術が必要になります。 また、眼圧下降作用としてはさほど強くありませんので、十分に眼圧が下降しない場合は、濾過手術等を追加します。

トラベクロトミー(眼外法)

トラベクロトミー(眼外法)トラベクロトミー(眼外法)は、古くから行われていた術式で、結膜と強膜を切って、外からシュレム管を、120度の範囲で切ることで眼圧を下降させる術式です。
金属プローブを使って切り、20分ほどの手術です。
<画像はSeenso Healthより引用>

スーチャートラベクロトミー(眼外法)

通常のトラベクロトミー(眼外法)では、シュレム管を120度切開しますが、その奥にある集合管の分布に個人差があるため、目によっては効果が不十分であることがあります。
その欠点を改良し、より広い範囲を切ることを目的とした手術がスーチャートラベクロトミー(眼外法)で、糸をシュレム管に挿入して切開します。この手術の利点は、シュレム管を120度でも180度でも360度でも自由に切開できることです。

当院のデータでは、通常のトラベクロトミー(眼外法)より360度スーチャートラベクロトミー(眼外法)の方が眼圧下降効果は高いです。

スーチャートラベクロトミー(眼外法)
<画像はClinical Ophthalmologyより引用>

トラベクトーム
流出路再建手術日本では、2010年にトラベクトームという器具の使用の認可が下り、眼内からシュレム管を切ることができるようになりました。これにより、結膜と強膜を切開することなく、短い時間で手術ができるようになりました。
<画像はNeoMedixより引用>
スーチャートラベクロトミー(眼内法)
トラベクトームでは、120度の領域しか切ることができませんでした。 私たちの研究で、360度切開の方が120度切開よりも眼圧が良く下がることが分かっていましたので、私たちは2014年に糸を使って眼内から360度切る術式を考案しました。この術式によって、結膜や強膜を切らずに自由な範囲のシュレム管を切ることができるようになりました。現在では、大学病院などの緑内障専門施設でもこの術式が行われるようになってきております。

スーチャートラベクロトミー(眼内法)
<画像はClinical Ophthalmologyより引用>

この術式は当院院長が考案した術式で、詳細は下記です。
https://www.youtube.com/watch?v=eAc2lES_GnU
マイクロフックトラベクロトミー
トラベクトームを簡略化した手術です。トラベクトームは器械が高価であることが医療側にとっては難点でした。特殊な器具が開発されたことにより、トラベクトームと同様な手術を行えるようになりました。眼圧下降作用はトラベクトームとほぼ同等です。

マイクロフックトラベクロトミー
<画像はprwebより引用>

iStent(アイステント)挿入術
これは、iStentという小さな穴が空いている器具をシュレム管に挿入して、その小さな穴から房水をシュレム管に流そうという手術です。
日本では、2017年に認可が下り、当院でも2017年6月から手術を開始しました。現在の適応は、白内障手術と併用する場合にのみiStentを使用するという制限があります。手術後の前房出血が少ないのが特徴ですが、眼圧下降作用はやや弱い印象です。

マイクロフックトラベクロトミー
<画像はElmhurst Outpatient Surgery Centerより引用>

濾過手術その他

術名 効果 合併症 手技煩雑度
濾過手術      
 トラベクレクトミー 5 3 2
 エクスプレス併用
トラベクレクトミー
4 2 2
 非穿孔トラベクレクトミー 3 1 3
強膜深層切除術 3 2 3
 ロングチューブシャント
(硝子体腔、アーメド使用)
4 2 4
毛様体破壊術 3-5 5 3
トラベクレクトミー
現在のところ、一番眼圧を下降させることができる手術です。前房を結膜の下に逃がして、主に結膜から房水を吸収させて(濾過)眼圧を下げます。眼圧下降作用が高い分、合併症が一定の割合で見られます。眼圧が下がりすぎたり、術後も目が感染に弱くなったりすることがあります。当院では、若い患者様や術後眼圧を10mmHg前後に下げる必要がある患者様を中心に施行しており、良好な術後眼圧が得られています。

トラベクレクトミー
<画像はOPTHALMIC CONSULTANTS OF VERMONTより引用>

【合併症について】
濾過手術は基本的にMMCという抗悪性腫瘍剤(抗癌剤)を手術中に目に3〜4分つけて、濾過効果が長く続くようにします。術後は簡単な処置が必要で、場合によっては眼圧が下がりすぎたりすることがあります。また、術後長期にわたり、細菌感染に弱い目になってしまいます。実際に感染してしまう危険性は5年で数%と少ないものの、術後にコンタクトレンズが付けられない、水泳ができない、などの生活にやや制限がかかります。合併症がありますが、眼圧下降効果は高い手術です。

エクスプレス併用トラベクレクトミー
下記の様なステントを目の中に埋め込み、房水の量を一定にしたトラベクレクトミーです。術後の眼圧変動が少なく、術後の合併症が通常のトラベクレクトミーより少ないのが特徴です。眼圧下降効果は、さまざまな報告がありますが、通常のトラベクレクトミーよりやや劣る印象があります。

エクスプレス併用トラベクレクトミー
<画像はStandard trabeculectomy and ex press miniature glaucoma shuntより引用>

濾過手術は、上記の手術で効果が得られない眼や10mmHg前後にしたい眼に対して行うもので、従来の濾過手術(トラベクレクトミー)に加え、当院では2011年に厚生労働省の認可が下りたエクスプレスも用いた濾過手術も行っております。エクスプレスは従来のトラベクレクトミーに比べて、やや手術手技が簡便になっており合併症が少ないのが特徴ですが、適応がやや限られます。

非穿孔トラベクレクトミー・深層強膜弁切除術
トラベクレクトミーの合併症を減らす目的で改良された術式ですが、合併症は少ないものの、眼圧下降作用が弱く、最近ではあまり施行することがありません。

エクスプレス併用トラベクレクトミー
<画像はiKNOLEGDEより引用>

ロングチューブシャント(アーメド)インプラント手術

近年、日本でも増えてきている手術で、プレートを目の奥に挿入して、目の中の水を目の奥に逃がして眼圧を下降させます。チューブを前房に入れるタイプと硝子体に入れる術式がありますが、前房に入れるタイプは、長期的に角膜に悪影響を及ぼすことが分かっているため、当院では全例硝子体腔にチューブを挿入しています。トラベクレクトミーよりは術後眼圧がやや高めですが、術後の管理が容易で、長期的な合併症がトラベクレクトミーより少ない傾向にあるため、術後目標眼圧が15mmHg程度でよい目には、当院ではこの術式を選択する機会が増えてきています。

【合併症について】
チューブが詰まったりして眼圧が再上昇することがあり、その際は原因を取り除くための追加手術が必要です。また、頻度は高くないですが、埋め込んでいるチューブが結膜上に出てきたり、目の動きの邪魔をしてものが二つに見える、といったことが起こる可能性もあります。それぞれの合併症が起きたときは、追加手術が必要になることがあります。

ロングチューブシャント(アーメド)インプラント手術
<画像はCarpel Medicosより改変>

手術について

緑内障治療の基本は点眼です。点眼をしても緑内障が進行する、または眼圧が高すぎて緑内障が進行する確率が高い場合に、緑内障手術を考えます。
緑内障は進行性の病気ですので、体の寿命よりも目の寿命が長くないと途中で失明してしまうことになります。だから、患者様の年齢や病気の程度や進行速度を考えて、どの手術を選択するかが重要です。レーザー手術から手術まで、それぞれの特徴がありますので、ご家族や医師とよく相談して決められるのが良いでしょう。

術後の通院について

術後2~3日間は連続で受診して頂きます。その後は1週間後、2週間後、1か月後に診察を行います。定期検査では、主に合併症が起きていないかを確認します。
術後数ヶ月から数年してかすみが出てきたり、視力が落ちてくることがあります。眼内レンズを入れている袋(嚢)が濁ってくるとこのような症状が出ますが、簡単なレーザーでその濁りを散らすことで元の視力に戻すことができます。

手術後の診察や治療

手術の種類によって、術後の通院間隔や点眼は違ってきますので、お一人お一人に詳しくご説明致します。

手術費用

手術の種類によって料金が変わります。おおよその料金は下記です。全て保険診療内で行いますので、保険診療が使えます。
1ヶ月の医療費が高額になる場合は、高額医療保険が使えます。詳しくはスタッフまでお尋ね下さい。

シュレム管手術

保険自己負担額(片眼)
1割負担の方約20,000円
2割負担の方約40,000円
3割負担の方約60,000円

濾過手術

保険自己負担額(片眼)
1割負担の方約25,000円~35,000円
2割負担の方約50,000円~70,000円
3割負担の方約75,000円~105,000円

ロングチューブシャント手術

保険自己負担額(片眼)
1割負担の方約50,000円
2割負担の方約100,000円
3割負担の方約150,000円

毛様体光凝固手術

保険自己負担額(片眼)
1割負担の方約5,000円
2割負担の方約10,000円
3割負担の方約15,000円
  • 上記金額は緑内障手術のみの場合、手術当日の検査、投薬等を含めたおおよその目安です。
  • 症状の程度や合併症の有無によって治療内容や投薬内容が違うため、費用は多少前後する場合があります。

定期検査の重要性について

緑内障は日本人の中途失明原因の第一位で、自覚症状がないまま進行していきます。自覚症状がないのに、副作用の可能性がある点眼薬を毎日しなければならず、定期検査も受けなければなりません。進行しているかどうかの判定も年単位となってきますので通院が途切れがちになります。

緑内障は一生付き合っていかなければならない病気で、きめ細やかな治療が長い生涯を通して必要です。定期検査が不十分であれば検査データも不十分となり、治療方針の判断がしにくい場合もあります。医師の指示に従って定期検査をうけることをお勧めします。

当院では、点眼治療をしている患者さんは2~3か月ごと、点眼なしで経過を見る場合は3~6か月ごとに定期検査を行っています。